Comment pouvons-nous vous aider ?

Quel est votre objectif pour cet examen visuel ?

• Prévention et vérification que tout va bien
• J’ai récemment ressenti une gêne et je souhaite agir avant qu’elle ne s’aggrave
• Un examen visuel m’a été demandé dans le cadre d’une autre démarche (travail, études, etc.)
• J’ai reçu un diagnostic il y a quelque temps sans faire de suivi
• Une affection visuelle a été détectée et je souhaite un deuxième avis
• Autre (précisez brièvement)
  Veuillez décrire brièvement la situation :

Quel problème visuel souhaitez-vous corriger par une chirurgie ?

• Je souhaite ne plus porter de lunettes (myopie, astigmatisme, etc.)
• Je ne vois pas clairement et je souhaite une solution durable
• Je pense avoir une cataracte
• J’ai reçu un diagnostic de glaucome ou d’une autre affection chronique
• Je ne sais pas encore quelle chirurgie me convient et je souhaite une évaluation
• Autre (précisez brièvement)
  Veuillez décrire brièvement la situation :

Avez-vous déjà un diagnostic ou cette chirurgie vous a-t-elle déjà été recommandée ?

• Oui, elle m’a été recommandée lors d’une autre consultation (précisez si c’était à l’UOC ou ailleurs)
• Non, j’explore les possibilités
• J’ai des examens récents que je souhaite faire examiner
• Je n’ai encore passé aucun examen

Quel symptôme ou quelle situation décrit le mieux ce que vous vivez ?

• Mes yeux sont souvent secs, irrités ou brûlants
• Vision floue ou difficulté à faire la mise au point ou à voir de loin
• Douleur oculaire, pression ou gêne fréquente
• Mes yeux sont rouges ou larmoyants presque tout le temps
• Difficulté à lire, à utiliser des écrans ou à conduire la nuit
• J’ai déjà un diagnostic et j’ai besoin d’un suivi
• Une affection visuelle a été détectée et je souhaite un deuxième avis
• Autre (précisez brièvement)
  Veuillez décrire brièvement la situation :

Quel examen diagnostique devez-vous réaliser ?

• Examen de la sécheresse oculaire
• Tomographie ou fond d’œil
• Champ visuel
• Mesure de la pression oculaire
• Autre (précisez le nom de l’examen prescrit)
  Veuillez décrire brièvement la situation :

Quel examen diagnostique devez-vous réaliser ?

• Examen de la sécheresse oculaire
• Tomographie ou fond d’œil
• Champ visuel
• Mesure de la pression oculaire
• Autre (précisez le nom de l’examen prescrit)
  Veuillez décrire brièvement la situation :

Envoyez-nous une photo de l’ordonnance médicale, si vous l’avez :

Pourquoi souhaitez-vous changer de lunettes maintenant ?

• Je ne vois plus correctement avec mes lunettes actuelles
• Je souhaite une monture plus confortable ou esthétique
• Mes lunettes sont cassées ou en mauvais état
• Mes lunettes actuelles me donnent des vertiges ou rendent la mise au point difficile
• Autre (précisez brièvement)
  Veuillez décrire brièvement la situation :

Avez-vous une ordonnance récente ?

• Il y a moins de 6 mois
• Il y a entre 6 mois et 1 an
• Il y a plus d’un an

Qu’est-ce qui vous a motivé à planifier cet examen visuel ?

• Je souhaite planifier son premier examen visuel
• Je souhaite planifier un examen de suivi
• L’enfant a des difficultés à lire, à écrire ou à se concentrer en classe
• L’enfant se plaint de maux de tête, de fatigue ou de vision floue
• Des lunettes lui ont été prescrites et je souhaite un deuxième avis
• Autre (précisez brièvement)
  Veuillez décrire brièvement la situation :

Qu’est-ce qui vous a motivé à planifier cet examen visuel ?

• Cette personne a des difficultés à voir clairement
• Cette personne se plaint d’une vision trouble ou floue
• Cette personne a récemment chuté ou trébuché
• Une chirurgie de la cataracte lui a été recommandée, mais cette personne hésite
• Autre (précisez brièvement)
  Veuillez décrire brièvement la situation :

Votre proche présente-t-il un problème de santé préexistant ?

• Oui, diabète
• Oui, hypertension
• Oui, les deux
• Aucune condition connue
• Je ne suis pas sûr(e)
• Autre (précisez) :
  Veuillez décrire brièvement la situation :